Atlas de anatomía ibérica (¿Cómo somos y cómo nos tratan de fronteras para adentro?)

Cuando hablamos de ciencia es probable que nos venga automáticamente a la cabeza el concepto convencional de investigación. En esta sección de Mayhem Revista intentamos descubrir otras formas de hacer ciencia que se financian con nuestros dineros públicos, así que hoy vamos a hablar de un proyecto poco conocido que tiene más repercusión en nuestras vidas de la que podemos imaginar en un primer vistazo.

Se trata del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica (Atlas VPM) que nace en 2002 de la mano de la Unidad de Investigación en Servicios y Políticas Sanitarias, ARiHSP (ver PDF) del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IIS Aragón y el Área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigación Salud Pública de Valencia, CSISP.

¿Atlas de Qué?

El objetivo de este Atlas VPM, que se inspira en el estadounidense Dartmouth Atlas of Health Care, es analizar los cambios injustificados de la práctica médica asumiendo que estos, a nivel poblacional, pueden disminuir la calidad por infrautilización de cuidados efectivos, sobreutilización de cuidados inefectivos (no sirven realmente para el fin que se pretende alcanzar o incluso causan iatrogenia, un mal resultado por sobreactuación sanitaria) e ineficientes (no consiguen el objetivo con alguna ventaja adicional a los cuidados ya existentes, como sería una mejora económica, temporal, etc) o por el acceso desigual a los cuidados necesarios.

Respecto a este último punto cabe recordar que la Ley de cuidados inversos de Julian Tudor (el acceso a atención médica de calidad varía en proporción inversa a su necesidad social) no siempre se tiene en cuenta y, sin embargo, debería ser documento de cabecera para cualquier persona con responsabilidades en la gestión sanitaria. Y es que para conseguir la equidad y poder apoyar en mayor medida a quien más lo necesita, y no al revés, son necesarias herramientas que arrojen datos objetivos y fiables desde los que se puedan sacar conclusiones para mejorar el sistema.

El Atlas VPM evalúa, por primera vez en la historia de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), la asistencia sanitaria recibida por más de 45 millones de españoles en 203 áreas sanitarias de las 17 Comunidades Autónomas, sirviendo así de termómetro que refleja la clara exposición desigual a los cuidados sanitarios (condiciones clínicas, técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos) según zona geográfica. Cabe destacar que no todas las poblaciones son iguales y que más intervenciones no siempre son sinónimo de mejor atención. De hecho, existe el término de prevención cuaternaria, que podría simplificarse en el arte de evitar causar daños a una persona por culpa de someterla a procedimientos innecesarios o excesivos.

Este grupo investigador tiene como propósito la validación de un conjunto de indicadores de seguridad de pacientes -nutriéndose en particular de los propuestos por la US Agency for Health Research and Quality– con objeto de tener una forma válida y fiable de evaluar a los diferentes hospitales españoles para ser capaces de proponerles recomendaciones y mitigar esas variaciones injustificadas -por ejemplo, reduciendo estancias inapropiadas, como veremos más adelante-.

Además, producen información acerca del efecto de la edad, el género, el nivel socioeconómico y la disponibilidad de recursos sanitarios en la producción de variaciones, con lo cual dan lugar a algoritmos problema-causa-solución desde un punto de vista cercano a lo biopsicosocial.

Se han publicado diferentes Atlas de Variaciones en Cirugía Ortopédica, Variaciones en Cirugía General, Variaciones en Atención Pediátrica, Variaciones en Procedimientos Cardiovasculares, Salud Mental y siguen trabajando (mientras les dejen) en los próximos atlas, además de que están coordinados con “atlas” de otros países, complementando aún más la utilidad del proyecto.

Otro de los grandes pilares del Atlas VPM es la utilización de fármacos en Atención Primaria, recopilando datos de la prescipción recibida por el 60% de la población española atendida por 10 comunidades autónomas. Es el primer proyecto de una serie de proyectos cuyo objetivo es describir y cartografiar cómo son prescritos los fármacos en la atención primaria, lo que no sólo es vital para la últimamente tan nombrada ‘sostenibilidad’ del SNS, cuyo gasto farmacéutico se dispara por encima de la media de nuestros países vecinos; sino que también es muy importante para nuestra calidad de vida, seamos usuarios del SNS en potencia o en acto.

Mmmm… ponme algún ejemplo

Uno de los artículos más recientes de este grupo de investigadores arrojaa conclusiones -que necesitarían de más estudios para ser confirmadas del todo- útiles, sencillas y congruentes con la evidencia científica que hasta el momento tenemos. Estas conclusiones corroboran la utilidad de la realización de ciertas prácticas, existiendo poca variabilidad en sus buenos resultados, como son por ejemplo la colectomía en el cáncer colon rectal o la operación quirúrgica en la fractura de cadera.

Sin embargo, en el polo opuesto, encontramos intervenciones que se realizan con bajo valor terapéutico y con gran variabilidad en el Atlas VPM, como la tonsilectomía (quitar las anginas), prostatectomía (quitar la próstata en según qué circunstancias) o las mastectomías no conservadoras sistemáticas (quitar toda la mama sin valorar otras alternativas).

A coalición de ejemplos como estos los investigadores llegaron a la conclusión de que las intervenciones más ‘útiles’ se realizan con más frecuencia en las áreas donde hay menos pacientes con indicación real. Es decir, las intervenciones con mejores resultados se realizan con más frecuencia donde tienen menos demanda. Ergo, la ley de los cuidados inversos de la que hablábamos con anterioridad es tristemente protagonista en la práctica médica que a veces se lleva a cabo.

De esta forma, la gente que más necesita una terapia concreta podría tener más difícil el acceso al susodicho que alguien que realmente no lo necesita, con el riesgo de iatrogenia (mal resultado por sobreactuación sanitaria) que esto conlleva. Aquellas zonas en las que la población es más “idónea” para estas intervenciones tienen tasas de utilización mucho menores.

Para hacer visibles esas variaciones destacan que las poblaciones que viven en áreas con las tasas más altas en número de intervenciones -por encima del percentil 75- están recibiendo  más de las intervenciones catalogadas como ‘menos útiles’. Entre ellas, un 21% más de prostatectomías, un 26% más de tonsilectomías o un 24% más de mastectomías no conservadoras.

En el caso de la endarterectomía de carótida (consistente en abrir la arteria para quitar algún obstáculo, una intervención poco recomendada según este artículo) se observan grandes diferencias respecto a la actualización de ciertos hospitales que realizan otras técnicas más efectivas y la perpetua realización de la intervención al modo desfasado en otros centros, lo que desprende nuevamente un fácil algoritmo problema-causa-solución que, al ser localizado, puede ser solventado.

Hay multitud de ingredientes a la hora de producir variabilidad en la práctica médica, y consecuentemente en el pronóstico de los pacientes, como la distancia a la que se encuentran de la asistencia sanitaria o la percepción de salud-enfermedad individual. Así pues, se pueden estudiar determinantes de la salud varios y sesgos poblacionales respecto a atención recibida: ¿las mujeres reciben procedimientos cardíacos intervencionistas con menor frecuencia que los hombres?. O las prevalencias:  ¿los ancianos se suicidan más frecuentemente?.

Otro ejemplo, de los muchos que podríamos extraer del Atlas VPM, sería la tasa de hospitalizaciones evitables por comunidades autónomas. En este Atlas se han estudiado seis condiciones agudas que se producen en el contexto de una enfermedad crónica. La hipótesis que subyace a las diferencias en tasas en cada una de las seis postula que a mayor efectividad de los cuidados ambulatorios se esperarían menores tasas de hospitalizaciones.

En términos de magnitud del fenómeno, en España, en los años 2008 y 2009, han sido identificadas 267.309 altas hospitalarias como hospitalizaciones potencialmente evitables, esto es, episodios agudos que se producen en el contexto de una enfermedad crónica y que son menos frecuentes cuanto mejor es la continuidad de los cuidados y el manejo del paciente crónico.

El 80 % de las hospitalizaciones estudiadas se refieren a dos condiciones: la insuficiencia cardiaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los subgrupos de edad de 65 a 79 años y mayores de 80 representan la mayor parte de las hospitalizaciones evitables, salvo en el caso de complicaciones agudas de diabetes y asma del adulto, donde compartirían frecuencia con los menores de 65 años.

Página del número 8 de la revista del Atlas VPM (Accesible en http://www.atlasvpm.org/documents/10157/27363/Atlasnumero8_%282.20MB%29.pdf)

Página del número 8 de la revista del Atlas VPM (Accesible en PDF)

Muchos autores utilizan datos objetivos como estos, normalmente referidos a otros países por falta de estadísticas en el nuestro, para recalcar la importancia de una medicina de familia y comunitaria fuerte como base principal de un buen funcionamiento del SNS.

Estos datos deberían ser tenidos en cuenta a la hora de gestionar las diferentes instituciones del SNS para incrementar la calidad de las decisiones y acciones. El Atlas VPM aspira a ser un monitor en el que encontrar cómo y dónde enfocar nuevas investigaciones y esfuerzos para evitar inequidad y pérdida de coste-oportunidad. Además, permite seguir retrospectivamente el impacto específico de las medidas implantadas en conjunción con otros indicadores para un análisis multifactorial.

En cualquier caso, os invitamos a pasear por el Atlas VPM porque, al fin y al cabo, está curioso eso de vernos por dentro.

***

Imagen portada: Atlas VPM. Razones de incidencia estandarizada en las hospitalizaciones de agudos por condiciones de salud mental. En verde se representan las áreas sanitarias con una tasa de hospitalizaciones, estadísticamente mayor de lo esperado para su estructura demográfica. En morado, las áreas con tasa de hospitalizaciones en centros de agudos, estadísticamente menor de lo esperado para su estructura demográfica.

Agradecimientos a Enrique Bernal-Delgado por las explicaciones y a Juan Gérvas por el contacto.

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